カテゴリー「生殖補助医療の有用性と限界」の記事

2008.06.24

生殖補助医療の有用性と限界(6) …難治性の不妊症に対する治療的なアプローチ

生殖補助医療における妊娠成立の考え方

<生殖補助医療における妊娠成立の考え方>


─妊娠成立ライン─

個人の妊娠能力+胚培養技術+医師の技量

個人の妊娠能力を上げるには、漢方の力も大きいと思う。



○40才以上の生殖補助医療妊娠率


近年、44才、45才、46才と高齢で妊娠される方が増えてきた。



最後に


難治性の不妊症に対する治療的なアプローチは現在、手詰まり状態であまり行われていません。

ここ2~3年、44才~47才で妊娠される方を経験するようになりました。

以前では絶対になかったことです。

このような方においては、日ごろ状態が悪くても突然、その時だけ卵子や子宮内膜の状態が最高になっていました。

その原因は不明ですが、ヒトの身体の奥深さを感じています。


すでに不育症とではその原因として、ストレスが認知されています。

不妊症でにおいても、今後は非西洋医学的な観点からの治療的なアプローチが不可欠であると考えています。

妊娠の成立には、まず本人の妊娠能力を高めることが大事で、生殖医療はこれを手助けするに過ぎないからです。

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2008.06.12

生殖補助医療の有用性と限界(5)

A)薄い内膜を厚くするには?

→ホルモンレセプターを増やす。


B)薄い内膜を厚くするには?

→血行を増やす。


○子宮内膜が薄いことへの治療法


A)レセプターを増やす→

月経を長期に止める(GnRHa療法)

人工周期胚移植

借り腹


B)血行を良くする→

漢方療法

鍼灸

運動・ストレッチ

生活習慣の改善

ストレスの軽減


月経が来ない無排卵の人は、子宮内膜のレセプターが増えているので、排卵誘発さえすれば、逆に妊娠しやすい。

レセプターがホルモンに飢えているから、反応が良くなる。

すぐにきれいな内膜ができる。

子宮内膜が薄くなる人の場合には、4ヶ月くらい生理を止めると、うまくいくことが多い。

(ただし患者さんには「4ヶ月も生理を止めることは無理です!」と拒否されることが多い、苦笑)



子宮内膜が薄かった妊娠例


子宮内膜の厚さの変化     きっかけ

1)6mm→12mm     運動・生活習慣

2)6mm→12mm     漢方・GnRHa療法

3)6mm→10mm     運動・漢方

4)5mm→9mm      治療休憩(ストレス↓)

5)6mm→8mm      漢方・鍼灸

6)4mm→7mm      運動・生活習慣

7)4mm→7mm      運動・GnRHa療法

8)4mm→8mm      偶然?


仮説

ストレス(悪い生活環境)がかかると、体は自ら妊娠できないようになる。

○流産を起こす

○着床を阻止

○子宮移行部の閉鎖

○胚の輸送を阻止

○排卵を阻止



興味ある妊娠出産例


45歳で結婚

体外受精─胚移植6回

48歳10ヶ月で治療中止

(卵胞育たず)

50歳3ヶ月で自然妊娠

38週で正常分娩


あせり、不安、おちこみ、疲労、悲しみが治療中止後消失


母の年齢別出産数(平成14年度)

●~15歳 52人/115万3855人

●15~19歳 21349人

●20~24歳 152493人

●25~29歳 45817人

●30~35歳 131040人

●35~39歳 131040人

●40~44歳 16200人

●45~49歳 396人

●50歳以上 10人(うち5人は第1児)

我が家のつつじ

<2008年6月7日 我が家のつつじ>


生殖補助医療の有用性と限界(6)」が続きです。

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2008.05.31

生殖補助医療の有用性と限界(4)

○男性不妊症の続き

顕微授精手技は妊娠率を左右する。

顕微授精では受精率が良くてもダメ→胚盤胞までいくとは限らない。

精子を採取する技術の進歩

→精巣内精子採取採術(TESE)

出生児の異常は増加しないのか?
   

           体外受精  顕微授精

染色体異常率   同じ     受精操作で異常は引き起こされない

先天奇形率    同じ      同じ

流産率       同じ      同じ

知能運動発育   正常     正常

情動的発達    正常     正常 


(IVFの子どもは成績優秀な子どもが多い、親が一生懸命に育てることも関係あるかもしれない)


○凍結─融解胚移植

凍結融解胚の成績は新鮮胚移植より良い!


胚の孵化(hatching)

レーザーを用いた孵化補助法

(laser assisted hatching)


IVF-ETでも妊娠できない場合は?

→さらに進んだ治療法があります。


標準的なIVF-ET、顕微授精

テーラーメイドのIVF-ET、顕微授精

卵子の質を良くする。

胚の孵化を助ける。

胚の発育を促す。

良好な精子を採取する。

子宮内腔の癒着を剥がす。

子宮内膜を厚くする。

一番着床に適した内膜に移植する。


生殖補助医療の限界

○卵子ができにくい(数が少ない・質が悪い)  

○着床しない(子宮内膜が薄い)


1回あたりの採卵数と妊娠率

☆採卵数~10個 妊娠率 約60%

☆採卵数~5個  妊娠率 約40%

☆採卵数~2個  妊娠率 約20%

☆採卵数~1個  妊娠率 4%



○卵子ができない

卵巣機能不全・早発閉経

視床下部

脳下垂体

FSH↑  LH↑ (強制的に排卵させようとする)

瀕死の卵巣

エストロゲン、プロゲステロン


HMGを使ったらダメ!止めたほうが良い。

死にかけた老人にムチを使うもの。


卵巣機能の限界(老化)


卵胞が育たない→血行障害、卵子の自然消滅

胚が育たない、胚の質が悪い→ミトコンドリアの老化、染色体の老化


良い卵子をつくるには?

卵巣に負担をかけない→強い排卵誘発をしない、ストレスをためない。


○血行障害

○卵子の自然消滅の予防

○ミトコンドリアの老化

○染色体の老化


これらの予防は、↓

アンチエイジング対策

ストレスをためない

運動・リラックス

生活習慣改善


治療法(良い卵子ができない)


西洋医学的には、カウフマン療法、自然周期採卵、成長ホルモン、卵子提供


患者さんが実践できることは、漢方療法、針灸、運動・ストレッチ、生活習慣改善、ストレスの軽減


例えば)

患者さんで小太りの人が言う。

「何を食べればいいですか?」

「食べないで痩せてください(笑)」


卵巣(卵子)の加齢対策は、全身の老化対策と同じです。


○リラックスする

○生活習慣・食生活の改善

○ストレッチ・ジョギングなどの運動

○物理的に体を温める(温泉など)


生殖補助医療の限界

○卵子ができにくい(数か少ない、質が悪い)

○着床しない(子宮内膜が薄い)


子宮内膜の厚さと妊娠率

15mm以上 27%

~10mm  35%

~7mm   17%

6mm以下  0%


厚すぎてもダメ。

東京新橋界隈 「雨降りにアジサイ」

<2008年5月31日 東京新橋界隈 「雨降りにアジサイ」>


生殖補助医療の有用性と限界(5)」次はこちらのコラムです。

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2008.05.24

生殖補助医療の有用性と限界(3)

○体外受精─胚移植法

体外受精・胚移植法(IVF-ET)

操作はかなり単純です。


○胚移植

難しい、医師の技量が左右する。

胚移植をしたときに、出血すると、血液の鉄や重金属などの毒性が、胚に悪い影響。

きちんと胚が入っていかない。

医師の手技は重要。責任重大。


○二段階胚移植

子宮内膜に胚の存在を気づかせる。→準備のできた子宮内膜に胚移植。

悪い胚を最初に入れて、捨て駒にして、良い胚を後から入れる。


○胚移植手技は妊娠率を左右する。

施行者によって妊娠率が変わる。


○生殖補助医療妊娠率


1)体外受精胚移植

40才未満 40%

40才以上 20%


2)顕微授精

40才未満 48%

40才以上 16%


最近の高齢のかたの妊娠例。


40才 23人

41才 12人

42才 11人

43才 7人

44才 4人

45才 2人

46才 1人

47才 2人


○体外受精─胚移植法の利点

●卵管や子宮頚部をバイパスできる。

→卵管閉塞、重症子宮内膜症や頸管因子不妊に有効

●卵子や胚の状態が分かる。

→治療方針の決定に有効

●精子の受精能力が分かる。

→治療方針の決定に有効


○男性不妊症

顕微授精(ICSI)

卵子に対して

マイクロピペットで、射出精子、凍結精子、精巣精子、精巣上体精子などを入れる。

(白血病の人は、精子を凍結した。白血病が治ってから、ICSIを行ったが、妊娠してとても喜ばれた)


精子の尾っぽを切ったほうが妊娠しやすい。

老化の卵は、透明帯が厚くなる。

良い胚培養士にやってもらうと得。

「雲の峰 いくつ崩れて 月の山」

<2008年5月21日 「雲の峰 いくつ崩れて 月の山」>


次は「生殖補助医療の有用性と限界(4)」です。

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2008.05.21

生殖補助医療の有用性と限界(2)

昨日の平成20年5月17日に鉄鋼会館で京都の足立病院不妊治療センター副院長であり、京都大学医学部非常勤講師の婦人科医・中山貴弘先生の講演を聞くチャンスに恵まれましたので、復習の意味も重ねて、このブログに書いていきたいと思います。


○不妊の原因

胚が子宮に着床できない(着床障害)

原因

黄体機能不全 →機能不全
子宮筋腫・ポリープ →器質的な着床障害
子宮腔内癒着 →器質的な着床障害

子宮内膜が薄い


○ポリープによる着床障害

☆正常の着床は、胚が子宮内膜にサンドイッチ状にはさまれる。

☆ポリープによる着床障害は、ポリープにより隙間ができて着床しづらくなる。

子宮内膜と胚が会話することができない。

子宮内膜と胚が接することができない。


○着床障害による治療

ホルモン補充

ポリープ摘出

癒着剥離


ファイバースコープによる観察


○ヒステロファイバースコープ像(子宮内膜ポリープ)

正常の子宮腔

ポリープのある子宮腔

ファイバースコープ後は、自然妊娠する可能性が高いので、体外受精はすぐには行わない。

生理食塩水などを灌流しながら検査するので、子宮内膜がきれいになって妊娠しやすくなる。

(ヒステロファイバースコープは、子宮鏡検査です)


○過排卵+人工授精+通水、FTカテーテル、ファイバースコープ

最も強力な一般治療です。

両方の卵巣より沢山の卵子を排卵させる。

頸管をバイパスして、子宮腔に精子を注入させる。


○一般不妊治療の目標と方法

☆卵胞を育てる→排卵誘発剤

☆卵管の通過性を良くする→子宮卵管造影

☆排卵と性交のタイミング指導→超音波検査、排卵検査薬

☆精子を効率的に卵管に送る→人工授精

☆良好な黄体機能を維持する→ホルモン補充療法

☆着床の障害物を除く→ヒステロファイバー

☆精子と卵子の出会いの確立を上げる→過排卵+人工授精(10~15%の妊娠率)


○一般不妊治療が無効である不妊原因

☆ピックアップ障害

卵子が取り込まれない。


☆受精障害

受精しない、充分量の運動精子があるが、精子が透明帯を通過できない。


受精には、精子のCapacitation(先体反応)が必要


○不妊治療ではStep Up ステップアップが必要です!

異常なし、ホルモン分泌異常→タイミング療法、ホルモン補充療法

精子異常、排卵障害→人工授精、過排卵刺激

卵管閉塞、重度精子異常、原因不明不妊→生殖補助医療(IVF-ET)(ICSI)腹腔鏡

より高度な生殖補助医療

凍結融解胚移植

卵管内胚移植

胚盤胞移植

2段階胚移植

AHA(アシステッドハッチング)

…アシステッドハッチングは、極論を言えば、誰に実施しても問題が無く、全員に行えると中山先生はおっしゃっていました。

胚のふ化を助けるので、「やって損はない」そうです。


ハッチングとは:

良好な胚を移植しても、なかなか着床しないような場合、いろいろな原因が考えられる。

その一つが、胚のハッチングがうまくいかないことが原因ではないかと考えられています。

ハッチングというのは、ふ化という意味です。

ニワトリの卵からヒヨコが殻を破って出てくることを、ハッチングといいます。

人の胚も同じように、周りが透明帯という膜様の殻で囲まれているのですが、それを破って飛び出して、子宮の内膜と結合して着床が成立します。

その透明帯を破って外にうまく出られない場合があり、それを助けるのがアシステッドハッチングと呼ばれます。

(以上は、「体外受精ガイダンス」133ページから引用させて頂きました)

鉄線(クレマチス) title=

<2008年5月21日 鉄線(クレマチス)>


生殖補助医療の有用性と限界(3)」次はこちらのコラムです。

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2008.05.18

生殖補助医療の有用性と限界

おはようございます。

薬剤師、不妊カウンセラーの土屋幸太郎です。

今日は、茅場町のホテルから更新しています。


昨日の平成20年5月17日に鉄鋼会館で京都の足立病院不妊治療センター副院長であり、京都大学医学部非常勤講師の婦人科医・中山貴弘先生の講演を聞くチャンスに恵まれましたので、復習の意味も重ねて、このブログに書いていきたいと思います。


昨日の講演は、16時に始まって、18時半まで続くという、実に熱の入った講演会でした。


また打ち上げ会を近くのお店で開いたのですが、通常は私は講師と離れたところに座ることが多いのですが、なんとその離れた私の席の隣に、中山先生が座り、一緒にお話できるという幸運にも恵まれました。


気さくで明るくて、熱心で素晴らしい先生でした。


生殖補助医療の有用性と限界のスライド


先生によると、山形大学医学部婦人科は不妊治療でとっても有名だそうです。


また私の友人に、弘前大学医学部の婦人科医もいるのですが、弘前大学も頑張っているのだそうです。


その婦人科医の友達にも先生からよろしくと言われましたので、この場をお借りしまして、伝えておきます。



○本邦における不妊症の現状

1年以内に約80%のカップルが妊娠し、2年以内に約90%のカップルが妊娠にいたる。

残りの10%はその後の自然妊娠率が低い。


○治療を受けているカップル数は増加している。

1999年 28万5000組

2003年 46万7000組



ヒトは解剖学的に妊娠しにくくできている!


妊娠率は約20%/排卵日の性交

卵管に卵が入りにくい。


動物と違って、いつでも性交ができるヒトは、人口が増えすぎないように、作られているのではないか。



不妊の原因

精子が卵管に届かない。


○受精の場所

受精の場所である卵管に充分な数の運動精子がない。


○バリアー

頚官粘液不良、抗精子抗体陽性、充分な数の運動精子がない。


排卵のときだけ、頚官粘液が増える。

卵子が熟しているときだけ、頚官粘液が増える。

黄体ホルモン(プロゲステロン)が分泌されると、頚官粘液がピタッと止まる。



治療方法は人工授精(AIH)です。

頚官をバイパスして、子宮腔に精子を注入する。


不妊の原因

卵子が卵管に届かない


○排卵しない

○卵管采周囲癒着

○間質部閉鎖

○峡部閉鎖

○卵管膨大部閉鎖


原因→クラミジア感染、子宮内膜症

卵管因子に対する治療

子宮卵管造影、通水法

※治療効果には限界があります。

卵管鏡下卵管形成術(FT)

FTカテーテル

卵管閉塞部

クラミジアなどで詰まっていることが多い。

FTカテーテルは、先端がバルーンになっていて、詰まっている卵管を広げる。


FTカテーテル後の妊娠率

(足立病院不妊治療センター)

妊娠成立 43%

妊娠せず 57%


費用の比較

IVF-ET 30万 保険適応 なし

FT 16万 保険適応 あり


FTの方法は、IVF(対外受精)をしたくない患者さんには、とても喜ばれる。



ここからは、昨日の懇親会で、中山先生や全国の有名な漢方薬局の先生、そして劉先生とお話をお聞きして、割り箸の袋にメモしておきましたので、無くさないようにアップしておきます。


○ET(移植)するときには、E2(エストロゲン)が高いと着床率が落ちる。

5000ピコ↑でその周期はキャンセルする。


○受精卵は白血球が認識する。→妊娠成立のときには、白血球数が増加して、1万を超える。ときには1万5千になるときもある。


○施設を選ぶときには、ヒステロファイバースコープ(子宮鏡検査)、体外受精での凍結胚移植がやれるところが良い。


○精子は魚のようなもので、精液は海。

パーッと、射精された精子は上がっていく。


○胚盤胞は、たとえば、この居酒屋の机の上にピタッと付いたり、シャーレにもくっつく。

それが妊娠しない人の場合、あのように環境の良い子宮内膜に付かないのは不思議。


○先生の年齢を聞いてすごく若く見えるのでビックリしたので、その秘訣をお聞きすると、「気が若いと、若いままでいられる」そうです。(笑)先生の上司も、若々しい先生がいて、気が若いそうです。


以上が、中山先生談です。


次に、漢方の先生たちの貴重な体験談をアップします。

(酒場のときのほうが、講演会よりも有用な話になることが多いので、不思議です)


○参馬補腎丸→排卵が早い人に良い。収斂作用があるから。

また流産防止にも。


○IVF3回失敗したら、クリニックを替えたらどうか。


○高温期の活血は、田七人参。

低温期は水蛭。

劉先生の体験では、排卵障害に爽月宝、水快宝、補中益気丸が効果があった。


○子どもの喘息には、双料参茸丸が良い。

6歳くらいの子どもだったら、1日1丸をかじると治りやすい。


以上です。

今日もスクリーングで研修を受けてきます。

みなさま、どうぞお元気で!


生殖補助医療の有用性と限界(2)」に続きです。

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